公益社団法人 東京都教職員互助会

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東京都教職員総合健康センター

人間ドック利用助成申込みフォーム【基本ドック・オプション】

ご利用にあたり

【注意】令和3年度の助成申込は受け付けておりませんので、ご注意下さい。

このWebフォームは公立学校共済組合東京支部組合員の専用のものです。人間ドック指定医療機関の予約がとれましたら、利用助成を申込みください。三楽病院については、予約情報を直接受領するため、利用助成申込書の作成は不要です。なお、器官別健診をご利用される場合は、別フォームから利用助成をお申込みください。また、永年勤続退職予定者(定年退職予定者等)及びその被扶養配偶者の方は、所属の事務担当者の確認印が必要になりますので、紙の申込用紙を使用してください。(郵送またはFAXのみ)

組合員本人が人間ドックを利用する際の重要なお知らせ

人間ドック等利用における個人情報の取り扱い等については、以下のとおりとなります。これに同意しない場合は公立学校共済組合東京支部の助成の対象とはならず、人間ドックのご利用は全額自己負担となりますので、このwebフォームを使用することはできません。

◇人間ドック等利用における個人情報の取扱いについて

人間ドック等利用助成申込に関して、個人情報の保護には万全を期しています。申込時に取得した個人情報は、人間ドック等の承認手続き以外で使用されることはありません。また、人間ドックの結果データは下記事項に利用します。

【特定健康診査・特定保健指導】
●根拠
地方公務員等共済組合法第112条の2・個人情報保護法第23条第1項第1号・高齢者の医療の確保に関する法律第20条•第24条
●対象者
40歳から74歳の組合員及び被扶養者
●方法
各医療機関から提出された特定健康診査の検査項目を束京都教職員総合健康センターが点検して、公立学校共済組合束京支部に提供します。
◇受診者情報の提供について

人間ドック受診者の所属所名、組合員証番号及び組合員氏名を受診者情報として、希望した教育委員会に提供します。なお、人間ドック受診結果のうち、定期健康診断項目について、希望した教育委員会へのデータ提供は昨年度に終了しています。

◇定期健康診断代替受診における人間ドック受診結果書面提出の促進について

組合員の方は、労働安全衛生法等により、年1回定期健康診断の受診が義務付けられております。定期健康診断の受診を公立学校共済組合の助成を利用して受診した人間ドックの受診に代える場合は、定期健康診断項目相当の結果を所属所等へ書面で提出する必要があります。
提出が必要な結果項目は、当該年度の定期健康診断の項目に限られます。ご提出の際は、以下の項目以外の結果を黒塗りにしていただきますよう、お願いいたします。詳細については、所属所等の担当者へお問い合わせください。

①身長、体重及び腹囲
②視力及び聴力
③結核の有無
④血圧
⑤尿
⑥胃の疾病及び異常の有無
⑦貧血検査
⑧肝機能検査
⑨血中脂質検査
⑩血糖検査
⑪心電図検査
⑫その他の疾病及び異常の有無

個人情報の取扱いに関するご質問は、下記お問合せ先までご連絡ください。

お問合せ先
公立学校共済組合東京支部福利厚生課厚生事業担当
電話:03 (5320) 6821

私は、「人間ドック等利用における個人情報の取扱いについて」を読み、よく理解した上、申し込みます。なお、教育委員会へのデータ提供について、対象となる場合には、受診者情報の提供に同意いたします。

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