公益社団法人 東京都教職員互助会

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東京都教職員総合健康センター

人間ドック利用助成申込みフォーム【基本ドック・オプション】

ご利用にあたり

このWebフォームは公立学校共済組合東京支部組合員の専用のものです。人間ドック指定医療機関の予約がとれましたら、利用助成を申込みください。三楽病院については、予約情報を直接受領するため、利用助成申込書の作成は不要です。
なお、器官別健診をご利用される場合は、別フォームから利用助成をお申込みください。また、永年勤続退職予定者(定年退職予定者等)及びその被扶養配偶者の方は、所属の事務担当者の確認印が必要になりますので、紙の申込用紙を使用してください。(郵送またはFAXのみ)

組合員本人が人間ドックを利用する際の重要なお知らせ

人間ドックの受診結果データから定期健康診断の項目のみを抽出し、教育委員会に提供することがあります。(幼稚園教諭等及び任意継続組合員を除く。)。また、都立学校に勤務する組合員については、教職員健康管理システムにも検査結果を表示します。これに同意しない場合は、公立学校共済組合東京支部の助成の対象とはならず、人間ドックのご利用は全額自己負担となりますので、このWebフォームを使用することはできません。

【人間ドック等利用における個人情報の取扱いについて】

人間ドック等利用助成申込に関して、個人情報の保護には万全を期しています。申込時に取得した個人情報は、人間ドック等の承認手続以外で使用されることはありません。
また、人間ドック等の健診データは下記事項に利用します。

●利用目的
  • 学校保健安全法等による定期健康診断の受診として人間ドック等の受診結果を事業主に提供するため(個人情報保護法第23条第1項第1号・労働安全衛生法第66条第5項但書)
  • 特定健康診査及び特定保健指導を実施するため(地方公務員等共済組合法第112条の2・個人情報保護法第23条第1項第1号・高齢者の医療の確保に関する法律第20条・第24条)
●対象者
  • 定期健康診断…組合員本人(幼稚園教諭等及び任意継続組合員を除く。)
  • 特定健康診査・特定保健指導…40歳~74歳の組合員及び被扶養者
●方法
  • 定期健康診断
    東京都教職員総合健康センターが各医療機関から集積した結果データから定期健康診断の項目を抽出し、希望した教育委員会に提供します。なお、都立学校に勤務する組合員については、教職員健康管理システムにも検査結果を表示します。
    <対象となる検査項目>
    区分 検査項目 区分 検査項目 区分 検査項目
    身体 身体測定 血液学 赤血球数 生化学 総コレステロール
    BMI 白血球数 GOT
    腹囲測定 血色素量 GPT
    生理 視力検査 ヘマトクリット値 γ-GTP
    聴力検査 生化学 空腹時血糖 尿酸
    血圧 HbA1c(NGSP値) クレアチニン
    心電図検査 HDL- コレステロール eGFR
    尿 尿(蛋白・糖) LDL- コレステロール 画像等 胸部エックス線
    尿(潜血) 中性脂肪 胃部エックス線
        胃内視鏡検査

    ※器官別健診(単独検査) は、胃内視鏡検査のみ対象となります。

  • 特定健康診査・特定保健指導
    東京都教職員総合健康センターが各医療機関から集積した結果データから特定健康診査で実施する検査項目を抽出して、公立学校共済組合にデータを提供します。
●問合せ先
個人情報の取扱いに関するご質問は、公立学校共済組合東京支部福利厚生課厚生事業担当にお問合せください。
電話:03(5320)6821

※所属所長への書面による人間ドック等の受診結果の提供(人間ドック等結果報告書)は、平成30年度をもって終了しました。

私は、「人間ドック等利用における個人情報の取扱いについて」を読み、よく理解した上、申し込みます。なお、教育委員会への結果報告について、対象となる場合には、受診結果の提供に同意いたします。

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