公益社団法人東京都教職員互助会 三楽病院

部門

人間ドックDock

特別会員人間ドッククーポン 申込フォーム

Japan

※土曜日もご予約承ります。ご希望の方は是非ご利用ください。(1、3土曜日は女性のみ)
※は必須項目です。健康保険証をお手元にご用意の上、ご入力ください。
お申し込み後、当院よりメールまたはお電話にてご連絡いたします。
すでにご予約済の日程変更や検査の追加・キャンセルはこちらでは受付しておりません。

  • 入力
  • 確認
  • 完了
クーポンの種類※必須(クーポン番号①または
クーポン番号②)
ハガキ裏面の右上に記載されています
予約日(第1希望)※必須
申込日より2週間後以降をご希望ください。
予約日(第2希望)※必須
申込日より2週間後以降をご希望ください。
予約日(第3希望)※必須
申込日より2週間後以降をご希望ください。
お名前※必須
フリガナ※必須
生年月日(和暦)
性別※必須
診察券番号(お持ちの方)
特別会員番号(6ケタ)※必須 (クーポンはがき宛名の下に記載)
保険証名称※必須
保険証記号(国保は不要)
保険証番号(国保は不要)
保険者番号(国保は不要)
住所※必須
ご連絡先電話番号※必須
メールアドレス※必須
メールアドレス(確認)※必須
受診コース
日帰りドックコース
ご希望のオプション
上記以外のご希望のオプション
人間ドック受診の際のご要望
個人情報保護方針を確認